[관리학] 간호의 보고와 기타기록

1.  보고
보고는 사실에 대한 정보를 제공하는 것으로서, 즉시 하는 것이 원칙이며 또 일관성이 있어야 한다. 보고에는 구두보고와 서면보고가 있으며 간단한 보고의 경우 구두보고로 대신할 수 있다. 그러나 때로는 서면보고를 해야 할 문제라도 위급한 상황일 때에는 구두보고를 먼저 하여 상부로부터 조치를 취하게 한 다음 보고서를 작성하여 제출할 경우도 있다.
단위 관리자가 다루는 보고서는 매일의 업무보고, 중환자보고, 특수 사건보고(사고, 도난, 약물오용), 입·퇴원 및 전과 보고, 직원에 대한 보고, 물품 보고, 실무교육에 대한 보고 등이 있다.

1) 서면보고
중요한 경우라고 판단되거나 기록으로 남기는 것이 도움이 된다. 판단되는 문제를 서면보고 한다.
보고서 작성은 내용을 명확하고 단순하게 하여서 이해가 쉽게 한다. 일반적으로 서면보고는 육하원칙에 준하여 기록한 후 보고 일자, 보고자의 직위, 서명 날인한다. 단위에서 흔히 사용되는 서면보고의 종류에는 다음과 같다.

(1) 24시간 보고서
이 보고서는 각 근무 교대 시간 30분 전 정도에서 기록하는 것으로 24시 보고서에 기록되는 내용은 입·퇴원 환자, 전과 환자, 중환자, 수술 및 특수검사 환자, 그 근무 시간에 입원하고 있는 총환자 수 등을 기록한 후 일선 간호관리자나 책임간호사가 감독이나 과장에게 보고한다.
사건 보고서에는 크게 두 종류가 있다. 
첫째, 환자에게 직접 관계되는 것으로서 환자의 치료과정에서 발생하는 비정상적이거나 기대하지 않았던 사건의 기록, 즉 약물오용, 약물 부작용, 의료사고 등에 관한 것과 둘째, 도난, 기구나 물품파손 등에 관한 것이 있다.
만일 사건이 환자와 직접 관계된 것이라면 이때의 사건보고서는 법적으로도 중요한 자료가 될 수 있기 때문에 정확한 기록이 필요하며, 이 보고서는 환자의 차트에 보관하지 않고 따로 보관하게 되며, 환자의 차트에는 그 사건에 대한 충분한 정보와 그 사건 이후의 적절한 치료가 행해졌다는 기록이 반드시 있어야 한다.

(2) 교대 보고
각 근무의 인수인계 시 단위 내 환자 상태, 단위의 일반적 상태, 환자 수, 환자 성명과 진단, 입 · 퇴원 환자, 수술환자, 중환자 등 중요사항을 서면으로 인수인계한다.

 

<기타 기록>
그 외 병동 관리상 필요한 기록에는 다음과 같은 것이 있다.
(1) 간호업무 분담기록
그날의 간호업무 분담에 대한 기록으로 각 간호사의 이름과 그들이 책임지는 환자의 이름과 침상 번호, 업무 내용 등이 기록되는데 간호업무 분담에 대한 기록의 목적은 각자가 책임 맡은 환자를 위한 특수한 업무를 알고 시행이 되었는가를 확인할 수 있고 또 다른 간호사에게 위임할 때도 정확성을 기하기 위해서이다.
(2) 마약 기록부
원칙적으로 마약은 약국에서만 취급한다. 만일 단위 내에서 비상시를 대비하여 마약을 보관할 경우 단위 관리자의 책임은 마약 사용과 매일의 보유량을 정확하게 기록하도록 관리해야 하며, 마약 관리는 별도로 잠금장치가 있는 장에 넣어 두고 관리함이 원칙이다. 마약 확인은 마약명, 사용 이유, 사용 용량, 사용 시간, 간호사 서명 등 매 근무교대의 인수인계 시 실시하며, 전량을 사용하지 않고 남은 경우에는 테이프로 봉하여 약국으로 반납하고 기록 장부와 대조하여 분실된 경우 간호과(부)나 책임 부서에 보고해야 한다. 이 기록부는 병원 절차에 따라서 마약 면허소지자에게 보내지기도 한다.
(3) 매일의 환자 현황기록
당일 환자 수를 파악하기 위해서 각 병원에서 지정한 시간에 그날의 적당 장소에 기록해서 비치한다. 매일 각 단위에서 그날의 전체 환자 중 전과, 전동, 전실, 입원, 퇴원이 있었던 환자를 기록하며 지정시간에 환자현황 기록지에 기록 및 보관한다.