[관리학] 간호의 기록

1. 기록의 의의
기록이란 사실에 관한 정보를 정확하고 간결하게 남겨서 하나의 객관적인 사실로써 보관하고 활용하는 것으로서 말하며 간호사는 환자의 의료기록을 기록하면서 적절한 정보를 정확히 기록해야 할 책임이 있으며 의료기록을 임의로 수정하였을 경우는 면허정지나 취소에 해당될 수 있다.
환자의 의료기록은 입원하거나 관련된 병원 측에 속하기 때문에 그곳에서 보관한다. 따라서 환자나 그의 가족이 그 기록의 사본을 받아보기 위해서는 일반적으로 서면 요청서를 제출하여야 하며 일정 금액의 비용을 지불해야 한다. 그러므로 간호사들은 그들이 근무하려는 병원의 절차를 알고 있어야 한다.
어떤 경우는 환자나 그의 가족이 의료인에 대한 신뢰 부족이나 추가적인 교육의 필요성을 느꼈을 때 의료기록을 요구하기도 하므로 이런 불필요한 혼란을 감소시키기 위하여 간호사는 환
자와 개방적인 치료적 관계를 형성하여 그들이 의료제공자를 신뢰할 수 있도록 하는 데 중요한 역할을 한다. 올바른 기록은 정확성, 신속성, 명확성, 단순성, 완전성 및 진실성이 있어야 한다.
보고란 사실에 관한 정보와 그와 관련된 사항들을 한 개인이나 집단이 다른 개인이나 집단에 전달하는 방법을 말한다. 간호사의 정확한 기록과 보고는 환자를 보호하게 되고 법적 문제가 발생했을 경우 의료인을 보호하는 근거가 되므로 매우 중요하다.

2. 간호단위 기록
간호단위 기록에는 크게 환자기록, 약물 기록, 수술 전후 기록, 검사 관련 기록 및 그 외 기록 등이 있다.
1) 환자기록
환자기록은 병원이 환자에게 실시하는 모든 사항을 기록하는 것으로 진단 및 치료와 간호에 도움이 되고, 나아가서 교육과 연구에 중요한 자원이 된다. 또한 법적으로 중요한 자료가 되기 때문에 직원을 보호하는 근거가 된다.
일반적으로 환자기록을 할 때는 다음과 같은 점을 유의하여야 한다.
▸환자에 대한 기록이므로 환자라는 용어는 사용하지 않는 것이 원칙이다. 
▸기록시 구체적이고 정확히 표현하도록 하며, 기록을 미리 하거나 시간이 지난 다음에 하지 않고 바로 기록해야 한다.
▸의학 용어를 제외하고는 한글을 사용하는 것이 원칙이며, 임의로 만든 약어를 이용하여 기록하지 않는다.
▸증상관찰, 약물투여, 간호 시술 등을 기록할 때, 실시한 시간과 시술 과정 및 기록자 서명을 알아볼 수 있도록 기록해야 한다. 기록이 잘못되었을 경우에는 붉은색으로 사선을 두 줄 긋고 'error 쓴 다음 다시 쓰도록 한다.
▸기록 시에는 존칭을 사용하지 않는다. 

2) 약물기록
약물 기록은 5R(right drug, right time, right dose, right route, right patient)을 원칙으로 투여한 후 투약 시간, 약 종류 및 분량, 투약을 요구하게 된 상태(필요시), 투약 효과 또는 투약 후 반응, 투약한 간호사 서명, 경구투약이 아닐 때 투약 방법을 구체적으로 기입(예, 피하주사, 근육내주사, 정맥내주사, 흡입법, 점적법 등)하여 정확한 기록을 남긴다.

3) 수술 후 기록
환자가 수술을 하고 회복실에서 각 단위로 오게 되면 간호사는 다음의 것들을 중점으로 간호하면서 관찰, 기록하게 된다. 환자가 수술실에서 돌아온 시간, 맥박 상태(일반적으로 첫 30분은 5분 간격, 다음 1시간은 15분 간격으로 활력 상태를 측정한다), 호흡 상태(수, 성격), 피부 상태(색, 발한 여부), 구토 여부, 의식회복 상태(회복한 시간), 동통이나 불안 상태, 투약한 약물, 배설물의 양, 성격, 배설 시간, 그 외 이상증(출혈, 수술 부위 상태 등), 의사의 환자 방문 시간, 간호사 서명을 한다.
일반적으로 수술 당일은 활력 측정 기록지에 붉은색으로 'OP 표시하고 수술 다음 날부터 역시 붉은색으로 ‘1’, ‘2', '3' 순으로 기록해 나간다.

4) 진단검사 기록
환자의 건강 문제를 정확히 파악하기 위해서 하는 여러 가지 진단 검사는 각 방법에 따라 주의를 필요로 하며, 사전 준비가 필요한 것들도 있다. 따라서 간호사는 이들 방법에 대해 잘 알아야 할 필요가 있으며 검사의 종류와 방법, 검사 실시자(의사, 검사 실시자 등), 검사 전 준비(식사나 투약의 중지, 관장 등), 검사가 환자에게 미친 영향, 검사 실시 중 환자 상태, 검사 시작 시각 및 끝난 시간, 검사 중 채취한 검사물이 있는 경우 그 양과 색깔 압력 그리고 관찰 기록한 간호사의 서명을 기록으로 남겨야 한다.