[간호관리]진료비 지불제도와 간호수가

진료비 지불제도와 간호 수가

1. 진료비 지불제도

전 국민건강보험이 실행된 1998년부터 제3자인 건강보험자가 진료비를 지불하게 되면서 국민들의 의료수요는 급격히 증가했지만 공급은 단기간 내 충족되지 못하여 의료서비스 가격이 상승하게 되는 결과를 초래하였고, 각 의료기관에서는 환자에게 제공한 다양한 의료 서비스 제반에 걸친 비용 회수 문제가 발생하게 되어 의료수가에 대한 문제점이 대두되어 왔다.

우리나라의 경우 1977년 처음으로 실시하게 의료보험제도에서의 진료비 지불제도는 행위별 수가 체제(Fee-For-Service)로서 시술 점수제 또는 성과급제라고도 하며 의료진에 의해 제공된 진료의 내용과 서비스의 양에 따라 진료행위, 진료 재료, 그리고 의약품별로 미리 정해진 각각의 항목당 가격을 공급자에게 지불하는 방법이다. 2004년 현재 우리나라에서 행위별 수가제를 이용한 진료비 결정은 각각의 진료행위에 투입된 자원과 의사의 업무량을 계산하고, 건강보험수가 간의 형평성 수준을 고려해 상대가치 점수를 확정한 다음, 의약계 대표자와 공단의 이사장이 매년 상대가치점수 1점당 단가를 계약 결정하고 있다. 그 이후 1997년부터 시범으로 실시하게 된 포괄수가제(DRG)는 5년간 시범사업을 끝으로 2002년부터는 병원의 선택에 의해 행위별 수가제와 포괄수가제를 병행할 수 있게 되어 있다. 그러나 이와 같은 진료비 지불방식에는 다음과 같은 문제점을 안고 있다.

▸ 수가 항목 간 상대적인 불균형으로 서비스에 대한 비용의 근거가 비합리적이다.
▸ 수가 항목 분류체계 또한 진료행위나 간호행위를 적절히 반영하지 못하고 있다.
▸ 행위별 수가 산정 시 원가 계산에 근거를 두고 해야 하는데 병원의 경영수지분석에 기초하고 있고 물가 인상률조차 제대로 반영되지 못하고 있다.

따라서 의료기관에서는 각 환자의 요구에 맞는 의료 행위를 합리적이고 효율적으로 수행함과 동시에 이에 대한 적절한 진료비가 책정될 수 있도록 하는 노력을 다각도로 기울이게 되었다. 이에 따라 다양한 방법으로 의료원가나 간호 원가를 산정하고 이를 법적·제도적으로 인정받고자 노력하고 있으며 동시에 의료기관은 기관 나름의 자구책을 모색하고 있다. 즉 업무개선을 통한 원가절감, 리엔지니어링과 벤치마킹을 통한 경영혁신, 총체적 질 관리(TQM)를 통한 의도와 서비스의 질 향상과 의료기관의 계열화 전략, 치료 위주에서 지역사회의 건강증진 중심으로 보건 활동 강화 등이 그것이다. 이때 원가란 일반적으로 특정 목적 달성을 위하여 발생한 또는 발생할 것으로 예상되는 경제가치의 희생을 화폐단위로 측정한 것이다.”

2. 간호료 지불제도 : 간호 수가

의료현장에서 서비스의 질은 절대적으로 의료 인력에 의해 좌우된다. 이 중 특히 24시간 환자와 함께하는 간호인력은 의료서비스의 질에 막대한 영향을 미쳐왔음을 부인할 사람은 없다. 그런데도 의료기관에서 간호인력의 절대 수가 부족한 원인은 간호인력이 의사 인력에 비해 수익 발생 인력이라기보다는 비용지출 인력으로 인식되어 있다는 것이다.

우리나라는 1977년 의료보험 제도가 실시되면서 진료비 지불단위체계 면에서 의사의 진료 중심의 행위별 수가제(fee for service)이며 가격결정은 정부의 가격결정에 의한 최고 공정가격제 그리고 산정 면에서는 기준 수가제를 특징으로 하고 있다. 의료보험법 제35조에 의하여 고시된 '의료보험 진료수가 기준액표' 에는 의사와 조산사에 의한 의료기술 수가는 명시되어 있으나, 전문직 간호사가 시행한 환자 간호행위에 대한 비용의 규정은 되어 있지 않으며, '간호 용어조차 찾아볼 수 없다. 다시 말하면 우리나라 건강보험 진료비 지불체계는 행위별 수가제에 근거하고 있으면서, 의료행위 생산자에 대한 구분이 없이 모든 의료행위가 단지 의사에 의해서만 생산되는 것으로 산출되기 때문에 간호 및 기타 참여 인력의 생산비용은 무시되고 있다.

이처럼 환자 간호에 소요되는 간호 비용은 의료비의 주요 구성요소임에도 불구하고 현행건강보험수가에는 입원관리료 내의 소항목인 간호관리료로 일괄 취급하여 미미한 수가로 징수하고 있을 따름이다. 즉, 간호료는 원가 중심점이나 수익적으로서의 간호 서비스라는 생산 활동으로 인식되지 않는다는 것을 말해주고 있다.
현행 간호관리료의 문제점으로는 실제의 간호 원가를 반영하지 못하고 있다.